2. számú melléklet

Közterület használatához

1. Kérelmező neve (cégneve):………......……………………………………………………

Lakcíme (székhelye, telephelye): ………..……………………….………………………

Levelezési címe: ……………………………………………………………………….....

Telefonszáma: ……………………………………………..……………………………..

Adóazonosító jele / Adószáma: …………………………………………………………..

Bankszámlaszáma: …………………………………………………………………….....

  A kérelmező (gazdálkodó szervezet esetén az ügyvezető) személyi adatai:

Születési név: ………………………, idő …………………., hely …………………….

Anyja neve: ………………………………, szem.ig. száma …………………………...

2. Közterület-használat célja: ……………………………………………………………….

………………………….…………………………………………………………………

Közterület-használat időtartama (kezdő és befejező időpontja): ……………………..….

Közterület-használat módja, kihelyezésre kerülő tárgyak pontos leírása:

……………………………………………………………………………….…………..

…………………………………………….……………………….…………………….

Igénybe venni kívánt közterület pontos meghatározása (egyértelmű leírás vagy helyszínrajz), mértéke (m2-re kerekítve): …………………………………………………

4. A szerződésben foglalt kötelezettségek teljesítéséért felelős személy megnevezése, lakcíme, telefonszáma, személyi adatai: ………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..…………

Kijelentem, hogy az önkormányzattal szemben közterület-használati díjtartozásom, köztartozásom vagy polgárjogi megállapodásból eredő egyéb tartozásom nincs, vagy az önkormányzati reklámgazdával szemben közterület-használati díjtartozásom nincs.  

Kijelentem, hogy Babosdöbréte Község Önkormányzata Képviselő-testületének a közterületek használatáról szóló ……... számú rendeletében foglaltakat ismerem, az abban foglaltakat a szerződés megkötése esetén magamra nézve kötelezőnek ismerem el, a közterület-használati díj fizetését vállalom.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Hottó, …………………………………………………………

kérelmező

(gazdálkodó szervezet esetén bélyegzőlenyomat is)